Dans l'univers des maisons de retraite, les termes employés ont une signification bien précise parfois éloignée du sens commun qu'on leur donne.
A l'occasion du label GAD ASSURANCE DÉPENDANCE®, la signification précise des mots de l'univers des maisons de retraite a été mise noir sur blanc.
Voici donc le vocabulaire des maisons de retraite.
Accident
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré provenant d'un événement soudain, imprévu, extérieur à l'assuré et constituant la cause du dommage corporel.
Actes élémentaires de la vie quotidienne
5 actes élémentaires de la vie quotidienne sont appréciés pour évaluer l'état de dépendance :
1 – Transferts
Passer de chacune des 3 positions debout / assis / couché à l'autre, dans les deux sens : se lever d'un lit ou d'une chaise, se coucher, s'asseoir.
2 – Déplacement à l'intérieur
Se déplacer en intérieur sur une surface plane.
3 – Alimentation
• Manger des aliments préalablement servis et coupés.
• Boire.
4 – Toilette
• Se laver l'ensemble du corps.
• Assurer l'hygiène de l'élimination. Satisfaisant ainsi à un niveau d'hygiène corporelle quotidienne conforme aux normes usuelles.
5 – Habillage
• Mettre les vêtements portés habituellement, le cas échéant adaptés à son handicap.
• Retirer les vêtements portés habituellement, le cas échéant adaptés à son handicap.
L'incapacité totale et définitive à réaliser un acte élémentaire de la vie quotidienne signifie que toutes les actions dans la définition de l'acte doivent être rendues impossibles y compris avec l'utilisation d'aides techniques adaptées.
Affection de longue durée
Les affections de longue durée sont les affections ouvrant droit à l'exonération du ticket modérateur répondant aux dispositions des articles L 322-1 et suivants du code de la sécurité
sociale et de leurs décrets d'application.
Altération des fonctions cognitives
L'existence d'un déficit cognitif sévère est appréciée par la nécessité de la personne de recourir constamment à la surveillance ou l'incitation d'un tiers pour réaliser les actes élémentaires de la vie quotidienne tels que définis précédemment. L'appréciation du déficit cognitif peut être validée par des tests complémentaires.
Assistance d'une tierce personne
Par assistance d'une tierce personne, on entend l'aide formelle ou informelle d'un membre du personnel paramédical, d'un parent ou d'un ami pour effectuer les actes élémentaires de la vie quotidienne. Cette aide peut être dispensée dans un établissement public, privé ou à domicile et ne comprend pas les simples interventions de type aide ménagère, comme les courses ou le ménage.
Délai d'attente
Période démarrant à la date d'effet de l'adhésion/souscription du contrat, parfois appelée délai de carence, pendant laquelle l'assuré n'est pas garanti en cas de dépendance.
État de santé consolidé
Un état de santé est dit « consolidé » lorsque la réduction des facultés fonctionnelles et cognitives est jugée, en l'état actuel des connaissances médicales, permanente et irréversible (sans possibilité d'amélioration significative).
Incapacité totale et définitive à réaliser un acte élémentaire de la vie quotidienne
L'incapacité à réaliser un acte élémentaire de la vie quotidienne est avérée lorsque la personne est totalement et définitivement incapable de réaliser cet acte, de manière spontanée (i.e. en dehors de toute incitation extérieure), habituelle, à bon escient, sans l'aide d'un tiers.
L'incapacité totale et définitive à réaliser un acte élémentaire de la vie quotidienne doit être réputée irréversible au moment de l'évaluation.
Maladie
Toute altération de l'état de santé de l'assuré d'origine non traumatique constatée par une autorité médicale reconnue.
Médecin conseil de l'assureur
Le Médecin conseil de l'assureur est le médecin chargé d'évaluer l'état de santé de la personne à la demande de l'organisme d'assurance. Comme tout médecin, il est soumis au
code de déontologie médicale et au secret professionnel.
Prestation de type invalidité
Cette formulation couvre l'une des pensions suivantes :
• Pension d'invalidité civile (versée par la Sécurité Sociale ou tout autre organisme assimilé) ou militaire.
• Pension d'inaptitude à l'exercice de la profession.
• Allocation adulte handicapé.
• Pension d'Accident du Travail ou Maladie Professionnelle.
Questionnaire de santé
Questionnaire complémentaire de la proposition d'assurance rempli de bonne foi par la personne à assurer, faisant apparaître tout accident ou maladie à la date de l'adhésion / souscription.
Le questionnaire de santé est adressé sous pli confidentiel au Médecin conseil de l'assureur. Il sert de base à l'évaluation du risque.
Rente
Prestation garantie versée périodiquement à l'assuré, tant que son état de dépendance est reconnu et au plus tard jusqu'à son décès.